发挥快速处理机制作用      妥善处理保险合同纠纷

——福建一农民索赔有了结果

2月13日，农历大年三十。福建省保险行业协会副秘书长孙平，收到一条不寻常的短信：“我家的赔案总算有了比较合理的说法，在这里要谢谢您和您的同事们的大力支持，祝你们身体健康、工作顺利，春节快乐！”。

这是投诉人叶某发来的短信。事情的经过是这样的：2010年1月初，世纪保网等接到福建漳州一位老百姓对平安养老漳州支公司的投诉，反映一个普通百姓艰难曲折的保险索赔之路。为维护行业社会形象，世纪保网315投诉频道及时联系投诉人、保险公司以及监管部门，掌握相关信息。1月12日，世纪保网以“农民平安索赔难究竟谁之过？”为题报道了此事。福建省保险行业协会获知以后，及时与媒体，以及纠纷双方取得联系，并于2月2日召开调解委员会会议专题讨论此事，分析案情、提出调解意见。

福建保协认为：一、本保险合同应为有效合同。被保险人叶五洲身份证与实际年龄不符问题，经平安养老公司调查并已确认被保险人与保险事故发生者为同一人，且被保险人实际年龄符合承保条件。另外，保险公司在承保时存在缔约过失。保险业务员和承保人员在承揽业务时没有完成基本形式审查义务；无证据表明保险业务员已履行条款说明义务。因此被保险人身份证与实际年龄不符问题，不应影响保险人支付保险金。二、保险人应当支付相应的意外伤害医疗保险金。根据漳州市医院病历显示，被保险人2009年4月30日第一次住院出院诊断书上有：“双侧肺挫伤并感染，双侧血胸，左侧多发肋骨骨折”的记录。保险公司无法举证被保险人承保前发生过意外伤害，因此保险公司应当支付与治疗意外伤害有关的医疗费用。（用于治疗心脏病、高血压等疾病的医疗费用应除外）三、保险公司无法排除被保险人叶五洲受到的意外伤害对其死亡带来的影响。2009年7月13日被保险人在漳州市医院第二次入院诊断为：“急性弥漫性腹膜炎：肠系膜栓塞可能；……”等疾病,尽管被保险人死亡有可能是自身疾病所致,但意外跌伤因素无法排除。同时漳州市平和县芦溪镇派出所和村委会出具了“摔伤治疗无效死亡”的死亡证明。此证明有可能会成为对保险人诉讼不利的证据材料。

对于当事人一方来说：被保险人在病重的情况下，放弃治疗，主动出院，应负一定责任；受益人在被保险人死亡后未及时报案，给保险人对保险责任的认定造成困难。根据以上事实，为维护保险双方的合法权益，调解小组认为此案宜协议赔付。由中国平安养老保险公司按照保险合同赔付被保险人意外伤害医疗金6253元，意外伤害身故保险金5万元，共5.6万余元。

2月8日，福建省保险行业协会人民调解委员会召集纠纷双方，在福州进行正式调解。在分别做好工作的基础上，促使双方达成了调解协议。平安养老漳州市保险公司及时支付了赔款。