大病医保的蓝图刚刚绘出，便引发了商业保险公司“群雄逐鹿”。

近日，国务院医改办将会同有关部委正式对外公布《新皇冠体育：开展城乡居民大病保险的指导意见》（下称“意见”），根据该文件，政府主导、专业运作的大病医保制度将得以建立。

大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

此前，商业保险机构参与医保经办的试点工作，在该文件中也得到了肯定，并鼓励在全国更大范围内推广。

商业保险公司似乎成为此次政策调整的最大受益者。一些媒体评论，继鼓励和引导社会资本办医后，政府主导与市场机制相结合的模式再次出现在新医改的进程中。

为此，国务院医改办相关负责人对《财经国家周刊》记者表示，此次政策调整意在进一步放大保障效用，解决因病致贫、因病返贫的问题，有利于健全多层次医疗保障体系，促进政府主导与市场机制作用相结合。

然而，嗅觉灵敏的商业保险公司却从中发现了商机。就在政策公布前夕的8月24日，各大商业保险公司齐聚青海，共商“大计”。

相关参会保险机构负责人表示，医保开启商业经办大门，意味着下一步商业保险将在医保领域打开市场。

就在保险公司的商业大佬们相聚甚欢之时，卫生部的专家却前来“砸场”——卫生经济发展研究中心主任张振忠在会议上发出了不同的声音。

改革向纵深发展

历经三年多的艰苦努力，“新医改”已经实现了医保的全面覆盖，建立起了世界上最大的医疗保障体系。并且，从2010年起，各地区纷纷出台《新皇冠体育：进一步提高农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》，医保大病补充保险或大病救助机制开始加快建立。

下一步，医保将在完成全面覆盖的基础上，向改革纵深发展。

国务院医改办负责人表示，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。

以率先实施儿童先天性心脏病免费治疗、搭建大病救助机制的湖南省为例：通过近三年来新农合的实践经验，湖南省新农合年资金规模有100亿元，累计年结余约20%。

从资金使用效率上看，一方面，大量医保基金沉睡在经办部门难以发挥作用；另一方面，由于医保原有制度设计原因，医保实际报销比例仅有医疗总费用的47%，诸多自费项目、药品难以报销。医保重点保大病的制度初衷大打折扣。

除资金外，部分医保经办部门的效率也面临考验。

湖南省有关部门向记者介绍，尽管目前大病救助机制已经开始运行，但是，由于经办人员数量较少，专业水平有限，在疾病认定、费用审核、结算上都难以满足现实需要，经常会出现医院难以回款、患者排队等待审核、不能及时就医的情况，而实现大病出院的实时结算更是“不可能完成的任务”。

仅2011年，湖南省4家儿童先天性心脏病定点治疗医院的垫付资金就超过1500万元，按要求5日内回款的寥寥无几，大部分资金由于审核的迟滞，回款时间超过1个月，更有甚者甚至3个月依然未能审核完毕。

湖北省卫生厅农卫处副处长易新娥告诉《财经国家周刊》记者，在一站式审批服务模式推行之前，审核体系的确比较繁琐。从村、乡、县层层开具证明材料，再到民政局、财政局、农合办层层审核审批，拨付资金，最后还经过财务、医院的审核。一个流程走下来要盖4个章、签5次字，最短历时也要1个月的时间。

大量的患者被低效的流程挡在了大病保障之外。大量的人工审批、审核既不能有效保证信息的真实性，又不能保证审核的专业性，同时耗费了大量的管理成本。

东南财经大学教授张晓向《财经国家周刊》记者介绍，目前新农合的管理费用约占到整个基金总额的10%以上。尽管管理费不能从基金中计提，但对于新农合整个机制来讲，过高的运行成本和低效的管理无疑是亟待解决的问题。

期待鲶鱼效应

目前，对于医保存在的问题，引入商业保险机构参与、实施医保商业化经办，是目前多个地方政府探索的模式。

国务院医改办负责人表示，在此次大病医保允许购买商业保险的政策出台前，不少地方（例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地）积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。实践证明，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。

2012年5月，卫生部等三部门出台的《新皇冠体育：做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》中也强调了“创造条件，加快推进委托商业保险机构经办新农合业务的试点工作，扩大商业保险机构经办新农合规模”的工作重点。

国务院医改办负责人表示，此次国务院医改办联合各相关部委出台进一步鼓励商业保险机构参与医保，建立大病保险机制的文件，经过了充分调研和测算，时机成熟，而且具有可操作性。

北京大学保险系教授锁凌燕认为，商业保险机构对比政府办医保机构，在医保管理的专业性、积极性方面都具有一定优势。

在专业性方面，商业保险机构在风险测算、保险精算、理赔网点和管理人员的操作经验上都普遍优于大多数政府医保经办机构。商业保险机构经办医保可以节省相应管理费用，增加机构管理效率。

据中国人寿(601628,股吧)健康险产品开发部总经理乔善波介绍，在洛阳市实施医保商办试点中，中国人寿的医保经办委托费用比政府经办减少了近70%的政府支出。

更关键的是，作为商业保险机构拥有强烈的降低运行成本、控制医疗费用的欲望。

政府医保经办人员属于政府工作人员，医保的结余多寡、运营成本的高低与其自身没有直接利益关系，缺乏相应的降费动力。而商业保险公司节约的每一分钱都将作为公司盈利，直接与经办人员收入挂钩。医保商办更能加强对于过度医疗、骗保等行为的制约，从而确保医保资金运行的高效。

然而，对于医保引入商业保险机构经办，购买商业大病保险的观点，并不总是如此乐观。

卫生部卫生经济发展中心主任张振忠对此提出了警告：“任何事物都具有两面性。在商业保险效率较高的优势下，隐藏的商业道德风险也不可忽视。”

目前，各地区政府医保经办的队伍、设备已经投入巨资组建起来，并且正在日益提高服务水平，一站式审核、实时报销的机制在部分地区已经实现。此时，强调医保商办，可能会造成政府前期投入的浪费。

北京卫生局的相关人士表示，在新农合成立伊始，北京市卫生部门和人社部门曾经联系过商业保险公司承办基本医保，但是，他们觉得风险太大，前期投入费用过高，因此拒绝了合作。现在，北京市已经建立相对完备、高效的政府医保经办体系，自己也可以探索开展大病医保。如果此时推行大病医保商办，有些难以接受。

商业保险的阳谋

“商业保险公司欲借推进医保商办，暗渡陈仓，谋求基本医保商业化，这个帽子扣大了。”中国人寿健康险产品开发部总经理乔善波告诉《财经国家周刊》记者，此前，交强险实施商业化运作，已经被公众骂得体无完肤。基本医保是涉及百姓身家性命的大事，岂是商业保险公司胆敢窥视的？况且，经办医保，商业保险公司目前依然处在亏损的状态。

以中国人寿在江苏宜兴市经办医保为例：宜兴市医、农保中心委托人寿保险公司管理，业务上归市人社局和市卫生局领导，工作人员共74人。前期包括改造办公室、采购办公设备等投入就有113万元，而软件系统均由中国人寿无锡分公司免费开发和无偿维护。

宜兴市政府对医、农保中心运行经费实行包干制。运行经费主要用于人员工资福利、网络租用和日常办公费用等支出。从2004年开始，中国人寿公司仅新农合运行管理经费投入就达100万元，随后由于物价、工资待遇的上涨而不断提高，2008年运营经费已达到120万元，2010年则又上涨至130万元。

然而，市财政每年划拨给农保中心的包干费用却仅有100万元，而且5年未作调整。中国人寿公司经办宜兴市医保5年来，累计管理费亏损接近100万元，年平均利润率为-20%。

为什么明明赔钱，还一定要干呢？

“一方面，保险公司的积极性来自扩大医保经办规模后，带来的成本摊平；另一方面，商业保险公司全力开拓医保经办业务，也有其商业考量。”锁凌燕告诉《财经国家周刊》记者。

截至2011年底，中国人寿保险公司已分别在江苏江阴、河南新乡、洛阳、安阳、郑州相继开展了医保经办业务。从全国层面，目前2500多个医保统筹地区，仅有67个将城镇居民和新农合医保委托商业保险机构经办，这就意味着中国人寿还可以不断地在医保经办城市上拓展空间。

保险公司仅仅承担一两个城市的医保经办，其前期投入和管理成本相对较大。一旦业务扩展到一省，甚至是整个区域，前期投入将被摊平，管理费用和人员效率也将大幅提高。

保守估计，全国新农合医保经办市场年委托业务收入将达到80亿元。如果算上城镇居民和城镇职工的医保经办，全国每年将有近300亿元的市场。对保险公司来说，一旦保险公司获得承办权，无疑是重大利好。

在中国，商业医疗保险还属于新生事物，真正市场化发展仅是2000年以后的事情，公众对于商业医疗保险缺乏信任，而保险的业务核心价值恰恰在于“信任”二字。

乔善波坦言，“我们在推广商业医疗保险产品时经常被客户问到一句话：‘你来保障我们，那么谁来保障你们’。”

可见，目前商业医疗保险在信誉上还没有得到认可，承担医保经办业务将成为商业保险公司最好的信誉保证。

商业保险公司还可以在经办医保业务的基础上，对整个医疗需求人群进行全面的了解和数据库建设，避免了商业风险，并且将取得在经办区域内得天独厚甚至是排他性的商业信任，可以为其他商业保险产品的销售打开销路。

锁凌燕向记者分析，在中国商业医疗保险高端市场竞争白热化、中低端个人市场带病参保的道德风险难以避免的情况下，商业医疗保险未来的出路只有依托于医保，逐步壮大成长，直至建立自己独立的商业信誉。

“说其‘不思进取’，其中确有几分中肯。然而，说其欲‘窃取民财’，目前的商业保险公司确实难以有此胆量。伤及到地方政府和医保信誉，保险公司自身将陷于万劫不复之地。”锁凌燕表示。

舵手是谁？

国务院医改办负责人表示，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。采用这种方式的基本想法是，在以保公平为基础和目标的前提下，更好地发挥市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用。

禁止商业化参与，政府医保机构有可能日渐臃肿，缺少激励，对于管理费用、医保费用的控制也难有持久动力。并且，过分强调政府经办医保，增加公务人员，也与行政机构职能转变背道而驰。但如果全面推广商业化，一旦商业保险公司形成垄断或出现运作风险，医保体系将可能出现危机，国民基本医疗保障会受到损害。

表面上看，鼓励商业保险公司参与大病医保，是开启了医保商业化的大门，但实际上主动权依然掌握在政府手中。

国务院医改办负责人表示，为保障大病保险工作顺利开展，确保商业保险机构为参保群众提供优质的大病保险保障，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理以及监管指导。对商业保险机构的要求具体包括三个方面：一是制定了商业保险机构的基本准入条件。要求承办大病保险的商业保险机构必须在中国境内经营健康保险专项业务5年以上；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职服务人员；能够实现大病保险业务单独核算等等。二是规范大病保险招标投标与合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。三是要求商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平。提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务。

“商业保险公司对于目前的政策明显感觉到尴尬。”乔善波告诉《财经国家周刊》记者，根据《意见》，政府将在选择医保经办的机构中，实施类似于基本药物招采机制的“双信封”、量价挂钩的严格的招标机制。由于商业信誉的排他性，商业保险公司之间将形成激烈的竞争。并且，政府医保经办机构依然保持着强大的竞争力。如果商业保险机构的服务不能令政府满意，那么政府依然可以自己经办。

“看似广阔的医保商业经办市场，其实机遇与挑战并存，长期来看利空利好尚难确定，但竞争愈加激烈已经确定无疑。”乔善波表示。

东南财经大学教授张晓对《财经国家周刊》记者表示，仔细分析此次政策导向，新医改政策的方向并无改变，依然延续着以政府为主导，利用市场机制，解决现实问题的思路。新皇冠体育：理念和利益的分歧都不足以干扰新医改的进程。