□本报记者 李画

    保监会近期印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（以下简称《办法》），规范保险公司经营大病保险行为，设定准入门槛。要求经营大病保险的公司，注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元；专业健康保险公司除外。

    设定准入门槛

    《办法》对大病保险的市场准入和退出条件作了明确规定，除对注册资本金和净资产的要求，还规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上。

    此外，还要求保险公司近三年内无重大违法违规行为，具备较强的健康保险精算技术，并需配备具有医学等专业背景的专业人员，具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。保险公司在投标过程中违反有关规定，开展大病保险业务过程中受到3次以上行政处罚，或违规支付手续费、给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益的，保险监管机构3年内不将其列入大病保险资质名单。

    记者了解到，从大病保险新政发布以来，人保健康、中国人寿、平安养老、新华人寿、泰康人寿、大地保险以及中华保险等多家公司都加紧了参与经办业务的步伐。此外，不少中小保险公司也密集调研，积极参与其中。

    坚持“收支两条线”

    在财务管理方面，《办法》规定保险公司应建立大病保险保费收入上划机制，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，并按照收付费管理相关监管规定的要求，积极推动大病保险业务非现金给付，切实保障大病保险资金安全。

    此外，保险公司还应按照费用分摊的相关监管规定，核算大病保险业务管理成本，严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，既不得挤占其他业务的成本，也不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。另外，应加强费用管控力度，降低大病保险管理成本。

    一位不愿具名的业内人士对记者表示，坚持“收支两条线”原则，以及要求保险公司设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，可能是监管部门总结了经营交强险的经验教训，从一开始就明确规则，目的是加强大病保险资金管理，让财务更加公开透明。为鼓励开发商业健康险产品，《办法》规定，保险公司应积极开发与大病保险相衔接的商业健康保险产品，开展健康管理服务，满足参保群众多层次、多样化的健康保障和服务需求。但同时《办法》也强调，在提供服务的时候，保险公司不得强制搭售其他商业保险产品。

    对此，上述业内人士称两者并不矛盾。他认为，不得强制搭售商业保险产品是指，保险公司不得以服务为名强制被保险人购买其商业保险品种。但开发商业健康保险产品，则是基于被保险人的现实需求。经办大病保险可以为保险公司开发新产品提供源源不断的市场动力。

    一位中小寿险公司高管也表示，经营大病保险应被上升到公司战略角度，因为经营大病保险可以让公司与消费者无限贴近，了解他们的真实健康状态，掌握核心数据资源。

    确保服务到位

    由于大病保险是一项普惠民生工程，涉及千万百姓福祉。因此，《办法》对保险公司服务提出了较高要求。如，保险公司在宣传大病保险时不得误导公众，不得减少或夸大保障范围，不得强制搭售其他商业保险产品。保险公司应为被保险人提供咨询、查询服务，并接受投诉。又如，保险公司应根据被保险人居住和就医分布情况，设立服务网点，为投保人和被保险人提供便捷服务。应加强与基本医保、医疗救助的衔接，提供大病保险的“一站式”即时结算服务。积极利用机构网络优势，为被保险人提供异地就医结算服务。

    此外，保险公司还应积极配合政府有关部门推进医保支付方式改革，探索总额预付、按病种付费等支付方式，做到风险可控。在2012年六部委联合下发的《新皇冠体育：开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中，明确规定了保险公司经营大病保险应遵循收支平衡、保本微利原则。这一原则在《办法》中再次被强调。

    广发证券分析师李聪曾测算大病保险给保险公司带来的保费收入。若按太仓模式，城镇居民每人每年50元、城乡居民每人每年20元大病保费的标准，预计总大病保险保费收入约为276亿元(城镇居民参保人数2.2亿人，城乡居民参保人数8.3亿人)。276亿元的年保费收入，相当于一个中型保险公司一年的保费收入。

    蛋糕虽然诱人，但并不一定满口留香。记者曾到多地实地调研，在与政府、医疗机构的合作中，保险公司对冒名就医、挂床住院以及过度医疗等行为管控力较弱，因此面临较大的经营风险。在前期试点中，屡屡有保险公司经办连年亏损，最终退出市场。

    对此，《办法》要求保险公司要合理定价，与投保人协商合理确定大病保险赔付率、费用加利润率。保险公司应与投保人协商建立动态风险调节机制，采取合理方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。保险公司应根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，依据大病保险合作协议与投保人协商，调整下一保险期间的保险责任、保险费率等。保险公司应与投保人协商，在一个保险期间内，因当地基本医保政策调整或其他政策性因素导致的大病保险业务亏损，应由投保人进行相应补偿。