辽宁：大病保险让农民省钱省事

□本报记者 康民     “今年1月得了肺癌后，我一直在这家医院治病，做化疗、放疗已经花了8万多元。”在辽宁省辽阳市中心医院的肿瘤内科病房，《中国保险报》记者见到了46岁的农民刘文权，他发自内心地表示，“幸亏有大病保险，不然我肯定付不起这个医疗费。”     刘文权居住在辽阳市辽阳县甜水乡甜水村，世代务农。近两年，他时常外出打工，但收入有限，8万多元的医疗费对他而言是个巨大的负担。今年3月，刘文权上了新农合大病保险，他告诉《中国保险报》记者，有了这个保险，真是“既省钱，又省事”。“省钱”说的是，通过大病保险，医疗费至少可以补偿一半，农民患者只需交一半费用，负担大大减轻；“省事”说的是，大病保险补偿的金额可以直接通过医院对接转过来，不用农民患者自己在乡镇政府、保险公司和医院之间来回跑，签字盖章办手续的种种繁琐环节都免了。     辽阳市中心医院肿瘤内科主任医师田玲玲欣慰地对《中国保险报》记者表示：“大病保险解决了农民的后顾之忧，我们医生也可以新皇冠体育：考虑技术用药，而不是一味担心费用高了农民承担不起。将心比心，农民来我们这里看病，不再为钱发愁，我们心里也为他们高兴。”     让农民看病有“双保险”     2013年3月1日，辽阳市启动了新农合大病保险工作，通过发挥保险的专业优势，着力提高农村居民医疗保障水平，取得了政企合作、服务“三农”的显著成效，在全省乃至全国走出了颇具影响力的新农合大病保险新模式。     中国人寿辽阳市分公司总经理于劲松介绍，截至10月，辽阳市已有3505人次参合农民获得大病保险补偿，金额达1267.09万元。这项“民生工程”切实缓解了农民因病返贫、因病致贫的问题，得到农民的真心拥护。     在此之前，辽阳市基本医保已覆盖城乡，但大病保障制度尚未建立。在不富裕的农村地区，往往一人得大病，全家陷困境。辽阳市在全省率先出台《新皇冠体育：开展农村居民大病保险的实施方案》，使农民看病有了“双保险”。     于劲松介绍，大病保险的具体赔付标准为：参合农民就诊发生的合规医疗费用，经新农合补偿后个人自付金额1万元以上部分按50%赔付，暂时不设封顶线。     2月26日，中国人寿辽阳市分公司与市新农合管理中心签署《新农合大病保险合作协议》，实现省内第一家签署协议、第一个资金到位、第一个搭建系统、第一时间补偿的“四个第一”。     协议签署后，在辽阳市新农合管理中心的帮助下，公司积极与软件开发商洽谈新农合系统升级的相关事宜。同时，与辽阳市新农合管理中心一起制定了补偿结算流程，并就系统升级及给付工作对新农合各级管理机构和乡镇、县级、市级定点医疗机构人员进行专门培训，顺利完成了新农合系统升级安装工作。     数据显示，辽阳市有参合农民96.3万人，分布在7个县（市）区。其中，最多的县区参合人员37万人，最少的有0.9万人。参加大病保险96.3万人, 筹资标准为每人18元。     于劲松强调，大病保险不用农民自掏腰包，资金来源于新农合当年或往年的统筹资金结余，目前大病保险保费合计1734万元。     “让农民得实惠是根本！辽阳市参合农民在2013年政府不另外出资的情况下，保障程度得到大幅提高。经测算，转外就医及市内定点医疗机构就诊的参合农民，就医所发生合规医疗费用在5万元左右的，补偿比例从50%上升到65%，即从原有基本医疗报销的2.5万元提高到3.25万元，农民可多受益7500元。”另外，虽然辽阳市3月1日启动新农合大病保险，但中国人寿辽阳市分公司遵循保本经营、关注社会效益的原则，自愿将补偿时间定为1月1日开始。     辽阳新农合大病保险的运作模式受到了中国人寿集团的充分肯定，辽阳经验在中国人寿集团被大力推广。4月，“辽宁省农村居民大病保险工作经验交流现场会”在辽阳市举行。7月，中国人寿集团董事长杨明生亲赴辽阳调研时强调，要认真总结辽阳经验，向全系统推广。新疆、山西运城、湖南衡阳，以及辽宁省内的朝阳、抚顺、锦州、沈阳、大连市政府部门及相关人员纷至沓来，到辽阳学习新农合大病保险经验。

    从辽宁省的总体情况来看，为了让大病保险制度惠及全省城乡百姓，辽宁省政府出台实施意见，明确自2013年3月1日起，在全省各市开展新农合大病保险工作。目前，新农合大病保险在13个地市均已开展，分别由中国人寿和人保健康两家公司的分支机构承办。

    数据显示，辽宁省在新农合大病保险启动半年后，共收取保费1.38亿元，承保人数779.68万人，已向3066人（次）支付补偿款1323万元（未统计辽阳市1月-2月数据）。近期，城镇居民大病保险将在原居民医保大额补充保险合同到期后，在各市开始招标工作。

    辽宁保监局局长助理庞雪峰告诉《中国保险报》记者，经过前期保监局与辽宁省政府有关部门积极沟通，将保监会监管思路和行业的合理诉求，以制度形式体现于辽宁出台的实施意见之中。例如：通过要求参保资金向商业保险公司全额且不分期的一次性划转，约束政府切实履行交费义务；通过引入盈利率替代成本率，且明确将盈利控制在当年大病保险筹资额3%-5%之间，落实保本微利原则；通过明确人社、卫生等系统向承办大病保险的商业保险机构提供基本医保数据，来保证保险机构获得精算所需数据基础。此外，在保险机构与辽宁省相关部门签订的承办协议中，确定按不超过10%据实列支成本等政策，保证保险机构有必要的资金支撑，确保管理能力和服务水平的提升。

    与此同时，辽宁保监局注重强化保险机构的合规意识，要求严格贯彻落实保监会的监管政策和思路，不搞讨价还价。保监会印发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》后，辽宁保监局结合当地实际情况，制定了具体落实办法，明确省级分公司大病保险经营资质申报条件、建立业务统计报告制度；同时要求，《暂行办法》印发前已承办大病保险的机构，对照办法逐条自查、整改落实、完全接轨。辽宁保监局寿险监管部部署开展了大病保险专项检查工作，开展现场检查，确保机构整改到位。

    据介绍，目前，辽宁的两家承办机构均已设立独立的保费账户和赔款账户，实现单独核算、封闭运行。

    专业管理提升服务

    庞雪峰向《中国保险报》记者介绍，辽宁保险业参与大病保险工作起步早，充分发挥专业管理优势来提升服务水平，主要表现在四方面：

    一是实现一站式理赔服务。承办机构通过与所在地区新农合管理机构合作，对现有新农合信息管理系统升级改造，使新农合管理机构、保险公司、定点医疗机构间诊疗和费用结算信息共享，实现了新农合基本医保与大病保险的同步即时结算。承办机构简化了报销手续和审批流程，就医农民在本地定点医院住院时，只需支付自己承担的费用即可出院，减轻了患病农民筹措资金的压力。

    二是提供异地就医结算服务。承办机构充分发挥网络和专业队伍优势，与新农合管理机构检查人员一起对医疗行为进行现场查勘，主动承担新农合转外就诊调查，解决了新农合管理机构异地调查难题，为参合居民转外就诊提供异地结算服务，降低了新农合资金的管理风险。

    三是有效控制医疗费用不合理增长。承办机构派遣有医学背景的专业人员进驻新农合管理机构，借助新农合信息系统对医疗过程进行监督。在当地政府或农合办的授权下，对医疗单位的医疗行为进行检查，及时纠正违规医疗行为，有效控制医疗费用不合理增长。

    四是实现保费收入单独核算与专账管理。承办机构针对新农合大病保险制定了专门的财务管理制度，设立独立的成本核算中心，建立大病保险专用收、支账户，制定保费收取、保险金补偿、成本费用等单独管理、独立核算制度，确保新农合大病保险资金的安全、合理、透明。

    为了让参保农民尽快享受到国家的惠农政策，得到方便、快捷、周到的服务，保险公司也采取了很多举措。

    于劲松介绍，2月初，中国人寿辽阳市分公司抽调具备医疗审核、医政调查和网络信息专业能力的人员，组成“新农合大病保险工作项目组”。其中，医疗稽查人员主要负责对定点医疗机构及就医过程中的行为进行监督和管控。同时，在新农合管理中心及下辖的7个县（市）区的新农合管理机构派驻专业人员，进行合署办公。公司通过派驻的专人为参合农民提供基本医疗和大病医疗保险业务等方面的咨询、案卷整理及系统审核。至此，辽阳市新农合大病保险形成了以政府为主导、保险公司承担专业化医疗过程服务、参保农民享受“一站式”服务的管理和服务体系，实现了新农合基本医疗、大病医疗的无缝对接和一体化管理。

    在中国人寿辽宁省分公司和辽阳市新农合管理中心的帮助下，中国人寿辽阳市分公司与软件开发商洽谈新农合系统升级，同时与市新农合管理中心一起制定补偿结算流程，通过新农合系统的建立实现与全市各定点医疗机构的联网，就诊农民在医疗机构直接享受大病保险给付服务。