统保模式效应

    一次未进行皮试的抗生素注射，引发了严重的医疗伤害……这起医疗纠纷发生在莆田一家乡镇卫生院。在当地医疗纠纷调解委员会、保险公司等的协调下，卫生院赔偿患者家属14万元，事态平息。

    “我们全年收入才20万元，还好买了医疗责任保险，其中的10万元由保险公司支付。”这家卫生院院长说，“而保费还不到4000元。”

    在莆田，有66家公立医疗机构购买了医疗责任险，参保率达97.06%。今年6月起，又有816家村卫生所参保，占比达85.18%。

    这是莆田市应对医疗纠纷的一个对策。2009年起，该市启动医疗责任保险机制，由政府举办的公立医疗机构捆绑参保。

    “对医院尤其是收入不多、医疗水平相对滞后的小医院而言，这能以较低保费转移较高的医疗责任风险。另外，也有利于把参保的蛋糕做大，降低保险公司的风险。”莆田市卫生局相关负责人说。

    承保方平安保险莆田中心支公司团体部经理陈建聪也表示，总体来看，目前的赔付在可控的范围内。据统计，今年截至目前，该市医疗机构共缴纳保费426万元，赔付358万元。去年，这两个数字分别是379万元、330万元。

    医疗责任如何认定

    在商业保险公司，医疗责任险属于不鼓励承保业务。除了盈亏平衡外，医疗责任如何认定，也困扰着想在医疗责任险上有所作为的保险公司。

    1999年，人保财险福建分公司就试水医疗责任险。当时，福州的13家三甲医院都参保。但2009年前后，三甲医院和保险公司不约而同地退出。

    在该公司责任险事业部总经理李传红看来，责任认定缺乏专业和法律依据、行政干预不当，是赔款居高不下的主因。她举例说：“2009年的200个医疗纠纷中，最终被鉴定为医疗责任需要赔偿的就达50起，理赔率远高于国外。”

    不过，不能因为制度不健全就放弃尝试。

    莆田就尝试了多种责任认定依据并行的模式。

    据陈建聪介绍，目前的赔付主要有三个途径。第一，医患双方通过法律途径或医疗鉴定委员会鉴定、法院认可的民间司法鉴定解决纠纷，赔付金额较高，每起最多20万元；第二，通过第三方调解机制，由当地医疗调解委员调解，保险公司封顶赔付10万元；第三，医患双方自行协商解决，每笔赔付5000元至1万元不等。

    受风俗习惯、患者对医疗鉴定机构的信任度不高、法院审理流程较慢等因素制约，走第一种途径的寥寥无几，而医患双方能自行解决的多是小的纠纷。因此，通过第三方调解的占绝大多数。

    业内人士认为，这一机制实际上明确了，对于承保责任范围内的医患纠纷，人民调解协议书可作为保险主要理赔依据，客观上建立了医调委和保险公司对接制度，是一个突破。

    风险共担机制需完善

    采取统保模式的，还有沿海的几个设区市。

    据省卫生厅平安办介绍，我省开展医疗责任保险目前有两种形式。一是向保险机构购买医疗责任保险；二是卫生行政部门组织医疗机构联合设立医疗责任保险基金，由参与医院自愿交纳一定数额的资金，存入指定账户，由保险公司管理并收取管理费，各参与医院按照等级、工作量确定提取比例和赔偿标准，专款专用。

    目前，全省二级以上医院和65%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心以上述两种方式参加了医疗责任保险，初步建立了医疗责任风险共担机制。

    尽管已取得不错的效果，但现行机制还有待完善。

    莆田市第一医院副院长许志扬认为，医疗纠纷发生后，患方仍习惯到医院讨说法，保险公司作为第三方应主动靠前，提前介入协助解决。

    莆田学院附属医院院长助理陈宇表则认为，保险公司的报销手续相对烦琐，应简化。

    保险公司的探索也在延续。

    人保财险福建分公司近年来调整医责险产品，将手术台次纳入缴费标准，增加了医疗意外险、针对“医闹”的医护人员人身伤害险、场所责任险等。

    李传红表示，医疗责任险要避免“赔钱赚吆喝”，还有赖于法律法规的进一步完善。“像目前在责任险领域开展较好的是机动车第三方责任险、道路客运人强制责任险和承运人责任险，就与相关部门出台的条例密不可分。”

    另外，有法律界人士建议，在医院购买医疗责任险的同时，医生责任险和患者重大手术险应并行。有了这些附加险的补充，一旦发生医疗事故或意外，就能更好地分解赔付压力。