□尚斌 本报记者 姚慧

    人保财险山东省分公司作为山东省全面推行新农合大病保险先行者之一，于2012年11月1日在济宁邹城启动试点。当年11月27日，该公司成功支付第一笔赔款。目前，该公司大病保险业务已覆盖全省参合居民近3087万人，承担风险保额61740亿元。

    人保财险山东省分公司承保新农合大病保险一年来，承保地区呈现出从“医保普惠”向“大病特惠”的可喜转变。数据显示，截至2013年12月31日，该公司新农合大病保险累计补偿268312人次，补偿金额4亿多元。新农合与新农合大病保险合计报销比例达到68.83%，患者个人仅承担31.17%。部分案件最高报销比例高达90%，个人仅负担10%。临沂一白血病患者大病补偿达到20万元，成为人保财险山东省分公司新农合大病保险首例满额赔付案件。

    让百姓看得起病

    临沂市兰山区南坊办事处曲沂社区七德村李振方，2012年2月确诊肺癌。然而，妻子没有固定工作，2011年出车祸腰还落下毛病。大女儿尚未就业，小女儿还在上初中。家中并不宽裕，高昂的医疗费用是横亘在李振方面前的一座大山。

    “如果不是大病保险给报了这么多，我宁可放弃治疗也绝不会落外债，给妻女留负担。”这个40多岁的沂蒙汉子说。2013年，他的医疗支出总共花费17.76万元，新农合报销6.3万元，人保财险补偿5.74万元。“大病保险救了我的命！”李振方说。他也成了社区第一个加入2014年新农合的人。

    记者采访中发现，与李振方有类似想法的患者不少，普遍认为“没给家里混下钱，不能再留下一屁股债”。一位患终末期肾病、需常年透析的病人家属对记者说：“俺们农民种地挣的不够花，只要一生病就落债。现在兴大病保险，终于有盼头了，也敢想着给儿子娶媳妇了。”

    大病保险放大了新农合政策效果。人保财险山东省分公司提供的数据显示，该公司已补偿医疗总费用万元以上案件74349件，占发生案件量的27.75%，但参与大病保险补偿的总费用比例高达65.35%，说明大病保险解决了大部分的大额报销。随着医疗总费用的增长，案均补偿金额在增加，患者10万元以上的案均补偿超过3.3万元，并且总费用越大，补偿金额越高，有效减少了大额大病患者的经济负担。

    给精神病人送福音

    重症精神疾病因为难治愈、治疗时间长，往往可能拖垮患者家庭，有人甚至感慨“还不如得癌症”。

    兖州区小孟镇一名精神分裂症患者病了十几年，父亲过世，母亲改嫁，跟堂兄生活。2012年初，他犯病后堂兄曾资助其进济宁市精神病防治院治疗，3个月花费1.5万元，当时仅能报销6950元。实在没钱治病了，只好回家扛着。2013年10月，听说大病报销比例提高了，堂兄又将其送到医院来，3个月花费1.45万元，报销了1.27万元。

    “堂弟经常犯病，我是个贩菜过活的农民，没有政府的帮助我根本负担不起。”其堂兄对记者说，“现在有了大病保险，我真是感觉经济负担轻多了。”

    据济宁市精神病防治院医疗保险部主任孙永科介绍，该院目前患重性精神疾病的本地新农合患者占35%。2006年，2万医疗费用，农民自己得拿1.5万元，现在一般拿2000元就行了。2013年，该院新农合病人共6466人次，最高的报销了90%，80%以上的有40人次，70%以上的有1000多人次。

    “有了大病保险，拖延治疗的变成了积极治疗，病情一发作就连忙送医就诊，已经很少见精神疾病患者蓬头垢面满街乱跑了。”孙永科说。2012年，该院病人平均住院日为37天，2013年则上升到43天。报销比例低的时候，不少家庭要卖完粮食才能办出院，现在只要病人病情稳定随时可办理出院。

    从人保财险临沂、滨州两市支公司的统计来看，实行大病保险后，参合农民在新农合基础上实际补偿比例整体提高了15%左右。

    “赔不出去要罚钱”

    兖州区兴隆庄镇李海患终末期肾病，37岁的他2012年病重时“多少回走路都不成样儿，得让人架着”。孩子上小学，全家指着低保和妻子每月不到1000元的收入生活。

    记者在李海的家中看到，皮沙发的扶手处漏出一块块海绵，仿佛在诉说着这个家庭的辛酸。“一次透析就得400元，没钱就忍着，一周两次。像冬天天冷就必须3次。一年五六万元的花费，借遍了亲戚朋友。”李海说。2012年，他治病花费6万多元，自己负担2万多元。2013年，他治病花费5.5万元，自己仅负担不到1万元。

    滨州卫生局副局长罗昭华对记者说：“人保财险山东省分公司把新农合大病保险当作一项实实在在的惠民工程来抓，实际工作中惠民便民、一丝不苟，据说赔不出去还要对内部人员罚钱呢！”

    “赔不出去要罚钱”，这个“奇怪”的现象源于人保财险山东省分公司的内部未决赔付考核制度，其内部使用的新词叫“追补报”。

    由于大病保险推行初期系统对接、政策调整等各方面原因，积压了一定的案件。人保财险山东省分公司积极与卫生系统沟通，将前期发生的案件从新农合系统数据库中提取补偿数据，主动补偿理算，通过农村服务网点、农村协保员等力量对补偿案件参合居民进行追踪，主动上门联系收集理赔资料，及时将赔款送到参合居民手中。

    “原来叫补报，出现这种情况后，我们才加了一个追。”人保财险德州市分公司社保业务部经理冯振荣调侃道。

    在“追补报”过程中，由于政策刚刚开始宣传，不少农民并不知情，人保财险山东省分公司采取多种方式让参合农民“早知道”。一是借助机构网点营业机构窗口资源优势，构筑省、市、县、乡、村五级立体式全方位投放宣传物料的格局。二是借助外界服务窗口宣传，通过医院新农合结算窗口张贴补偿政策、补偿流程进行告知；发放“明白纸”，通过医院新农合结算人员进行温馨提示。三是借助新闻媒体宣传。通过各地报纸、广播、电视等新闻媒体进行针对补偿案例的跟踪系列报道。通过一系列的宣传，使山东省新农合大病保险惠民政策迅速落地，深入百姓民心。

    威海的一位张先生说:“当初保险公司给我打电话让我报销大病费用，我半信半疑，最终从保险公司领到2.7万元赔款时才相信是真的。”

    一个窗口“两次报销”

    除做好宣传，还要尽快让新皇冠体育：农民切身感受大病保险的好处，用身边事感染身边人。

    为此，在总公司的支持下，人保财险山东省分公司自行开发了新农合大病保险系统，实现了与新农合系统对接，与卫生系统建立省、市、县三级合署办公制度，推动大病报销实现一站式结算、即时结报。即时结报的案件，农民只需在定点医院窗口待新农合报销完毕，即可进行大病保险补偿；对于非即时结报的案件，该公司简化赔付手续，药费清单等相关数据由公司人员通过新农合业务系统或定点医院导出。截至目前，人保财险山东省分公司承办县区已有191家定点医疗机构实现即时结报，临沂、滨州还将服务半径扩大，创新实现30多家乡镇级医院、乡镇新农合一站式结算。

    2013年12月26日，记者在临沂市肿瘤医院新农合窗口看到，电脑上可相继显示新农合报销、大病报销系统，参合农民只需在这一个窗口，就可完成“两次报销”。该院农合办工作人员告诉记者，窗口一天约有200个人办理手续，其中2/3是大病患者。

    为将大病保险工作做得专业化、精细化，人保财险山东省分公司采取了专管专营的操作管理模式，省级分公司层面设立“城乡居民大病保险服务管理中心”，市级分公司层面成立“社保业务部”，县区支公司层面成立“新农合大病保险专项服务团队”，充实专业服务人员。目前，该公司省市县三级团队共有236人，60%以上具有医学背景且长期从事人伤理赔服务工作。