□杨济时 梁中范

    根据国家五部委和保监会《新皇冠体育：开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），参加新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）的农村居民实行大病保险，在享受新农合补偿政策的同时，对大病患者高额医疗费用进行再补偿。农村居民大病保险（以下简称“大病保险”），是新农合基本医疗保障制度的拓展和延伸，是基本医疗保险的有益补充。开展这项工作，对减轻农村居民大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题，促进政府主导与市场机制结合、提高基本医疗保障水平和质量具有重要意义。

    2013年，河南省选择郑州市和新乡市开展大病保险试点，并计划逐年扩大范围，2015年基本实现全省覆盖。试点工作开展以来，郑州市和新乡市加强探索研究，梳理解决问题，破除发展瓶颈，理顺运行机制，取得明显成效。本文根据试点市大病保险开展情况，重点借鉴新乡市成熟做法，对大病保险运行模式进行探析，以期对全面开展提供有益参考。

    一、政府主导、商险运作的运行架构

    政府主导指政府牵头负责大病保险基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。大病保险实行市级统筹，市级政府出台本地大病保险实施办法，制定筹资管理、保险公司盈利率、补偿比例以及结算报销等基本政策；授权卫生部门负责大病保险工作组织实施，新农合经办机构具体落实。

    商险运作指充分发挥市场机制作用，以政府购买商业保险的形式由保险公司承办大病保险。一是通过政府招标选定承办大病保险的保险公司，招标主要包括补偿比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。二是市级卫生部门作为投保人，承办大病保险的保险公司作为保险人，参加新农合农民为被保险人，由投保人负责统一向保险人投保大病保险，签订保险服务协议，适用保险合同条款。投保人向保险人缴纳保费，并提供被保险人基本信息，保险人按照协议要求为被保险人提供理赔服务。三是利用保险公司的专业优势，提高大病保险的运行效率和服务质量，依规及时、便捷、足额支付医疗费用。四是按照商业模式进行运作，保险公司承担经营风险，自负盈亏。促使保险公司加强管理，控制风险，降低运营成本。

    二、责任共担、保本微利的运作规则

    责任共担指大病保险保障水平要与当地经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险公司共同分担大病风险的机制。

    政府和承办大病保险的保险公司签订大病保险服务协议时，合理确定保险公司的盈利率，明确保险资金结余及政策性亏损的处理办法。以新乡市为例，根据该市经济发展水平等情况，综合考虑各种因素，着眼可持续发展的要求，提出以下解决方案。一是根据大病保险的补偿率和筹资规模，按照保本微利的原则，确定保险公司的盈利率（包含运营成本），目前新乡市确定的盈利率是4%。二是经营年度内支付大病保险费用后的结余资金，在扣减保险公司盈利后的资金结余，结转用于下年度大病保险。下年度可以采取适当扩大大病保险报销范围，或提高报销比例的方式，使参保农民受益新皇冠体育：。三是大病保险发生政策性亏损时，由卫生部门和保险公司在下年度筹集大病保险资金时适当提高标准进行弥补。

    三、稳妥启动、确保持续的发展思路

    大病保险的开展，首先要稳妥起步，同时兼顾长远、确保持续。强化当年收支平衡的原则，科学测算，合理确定保障范围和标准比例，为后续发展留有余地和空间，规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。新乡市2013年为参保农民报销大病保险共5532件，费用合计5277万元，使农民得到了实惠，同时实现基金略有结余，保证了大病保险稳妥启动和健康发展。

    第一，筹资标准。大病保险的筹资标准，需要参考当地经济社会发展水平、患大病发生高额医疗费用情况、新农合基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，通过精细测算确定。新乡市2013年度确定个人筹资标准为15元/人年。

    第二，合规医疗费用范围。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用，不局限于基本医疗保险规定的范围。合规费用范围的确定需要综合考虑大病保险筹资规模、新农合基本医疗保险补偿水平和大病保险补偿比例等因素。也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

    第三，起付线问题。根据高额费用情况，合理确定大病保险的起付线。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上年度农村居民年人均纯收入为判定标准。新乡市2013年度大病保险起付线定为3万元。

    第四，报销比例。《新皇冠体育：开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提出，以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿标准，实际支付比例不低于50%。可以考虑按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，同时按照大病保险保障水平要求合理确定最高报销额度。新乡市2013年度的报销比例统一确定为50%，封顶额为15万元。

    第五，动态调整。根据保险资金运行和当地经济发展情况适时对大病保险筹资标准和保障水平进行调整。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病报销比例和最高报销额度，降低起付线，最大限度提高保障范围，减轻个人医疗费用负担。

    四、基金筹集、强化监管的资金模式

    大病保险的保险年度与新农合保持一致，保险资金从新农合基金中划出，不让参保农民个人出资。新农合基金有结余的，利用结余筹集保险资金；新农合基金结余不足或没有结余，在新农合年度提高筹资标准时统筹解决资金来源。在此基础上，逐步完善多渠道筹资机制，拓宽保险资金来源途径。大病保险保费的缴纳，由财政部门按照预拨与结算相结合的原则，每年分批次拨付给新农合经办机构，再由新农合经办机构支付给承办大病保险的保险公司。保险公司根据医疗机构和参保人员的结算申请，从保险资金中及时划转和支付补偿费用。

    保险公司与相关部门密切配合，加强对医疗机构服务行为和医疗费用的管控，对保险资金实行单独核算、专户管理，确保资金安全，保证正常支付；财政、审计部门负责对保险资金的运营管理情况进行监督审计，切实保障参保人权益；卫生部门加强对医疗机构的监管，确保医疗服务质量，控制医疗费用不合理增长。

    五、累计补偿、便民高效的报销机制

    大病保险补偿实行年度累计补偿的方法，保险年度内参保农民住院累计发生的合规医疗费用，扣除新农合累计补偿及各项社会救助等第三方支付金额后，个人自付费用累计超过起付线的部分按确定比例给予补偿。

    保险公司依托原有经营网络，设置专门机构、配备专业人员经营大病保险。依照便民、快捷、优质、高效的原则，保险公司建立大病保险信息结算系统，依托新农合信息系统，与各定点医疗机构对接，进行信息交换和数据共享，完善服务流程，简化报销手续。

    对于单次住院个人自付费用超过大病保险起付线的，委托定点医疗机构即时结算报销，定点医疗机构每月末向保险公司申请结算。保险公司对申请资料进行审核，并在承诺工作日内将大病保险补偿费用划转给定点医疗机构。对多次住院未能即时结算报销和因意外伤害、转诊外地医疗机构未能实现即时结算报销的，由大病患者向保险公司提供累计住院费用票据及相关申请材料进行结算报销。保险公司收到完整的申请资料后，在承诺工作日内完成审核，并支付补偿费用。大病保险补偿申请所需资料有：参合证明；申请人法定身份证明；定点医疗机构出具的医疗费用发票、诊断证明、住院费用汇总明细单、病历、医嘱等相关资料。

    农村居民大病保险的开展，要在国家确定的原则下，在新农合基本医疗保险保障的基础上，因地制宜，结合当地实际进行。要不断探索创新，加强筹资结算，优化报销支付，引导合理诊疗，建立持续稳健运行的长效机制，构建基本医疗保险、大病保险等多种方式相结合的农村居民多层次医疗保障体系。