江苏：医责险有效化解医患纠纷
到2013年，全省医责险赔付案件4195件、赔付金额达1.2258亿元

    □本报记者 祖兆林

    “这是第三方调解、第四方理赔调保对接机制建立后，成功适用的第一个调解案例。当时，医院和患者家属都很满意。特别是患者家属，说自己都没想到能这么快拿到赔偿款。”参与调解的医患纠纷调处中心副主任李网春近日告诉《中国保险报》记者。

    李网春所说的案例发生在2013年10月。江苏省常州市赵某在当地一家医院施行心脏手术，术后发生胸闷等症状，后经院方组织专家会诊为术后并发症。患方家属认为医院存在误诊误治过错，要求赔偿。

    医院立即申报到调处中心进入“调、赔”程序，调处中心与医患双方协商达成调解协议后，再进入第四方理赔程序。患方一次性结清欠医院的所有医药费用，院方通过医责险一次性赔付患方人民币3万元。

    2013年，江苏率先在全国推出医患纠纷第三方调解、第四方理赔调保对接机制。据了解，这个调保对接机制比前几年保险公司直接参与调解和理赔的调保对接机制更高了一个层次。

   “医患双方因为都是当事人，互不信任，矛盾容易激化，而第三方、第四方具有公信力，起到了‘隔离墙’作用。”江苏省卫生厅副厅长黄祖瑚说。

    近年来，全国“医闹”事件屡屡见诸报端，如何化解医患纠纷，成为一大棘手问题。江苏保监局联手卫生、司法等多部门合力推动医疗责任险化解医患纠纷，努力发挥医疗责任险分担医疗风险的作用。

    早在2011年，江苏省司法厅、江苏保监局联合印发《新皇冠体育：进一步加强医疗责任保险工作的通知》，要求全省二级以上医院基本实现医疗责任保险全覆盖。目前苏州市已实现一级以上医疗机构覆盖率100%，常州市所有取得执业资格的在职工作人员均参加了保险。

    此后， 江苏保监局又联手卫生厅等部门联合发文，进一步扩大医疗责任保险承保覆盖面。对未参加医疗责任保险的医疗机构，实行“平安医院”考评一票否决。

    江苏还大力推行医疗机构综合风险保障，结合各地实际，将参保医疗机构的财产保险、团体意外保险、团体健康保险和其他责任险纳入统保范畴，更好地发挥保险业经济补偿及社会管理功能。

    数据显示，到2013年，全省医疗责任险赔付案件4195件、赔付金额达1.2258亿元，3307个单位（个人）受益。今年首季赔案1042件，786个单位（个人）受益。

    医患纠纷本质上是经济赔偿问题，也是一个社会问题，关键是要建立好一套化解医患矛盾的机制。记者了解到，常州、徐州、南京、苏州等地因地制宜地对第三方调解、第四方理赔的调保对接机制方面进行了实践。

    常州市城区医患纠纷调处中心相关负责人介绍，常州市卫生局统一组织城区10家二级以上医院，以捆绑形式共同在1家保险公司投保医疗责任保险和财产保险，组成一个共保体。具体操作中，医调中心调解终结作出人民调解协议书，保险经纪公司即派员到医调中心与医患双方办理医疗责任保险理赔代理手续；随后，保险经纪公司持人民调解协议书、患者相关病案资料和医疗责任保险理赔代理手续到保险公司办理赔付事项。

    徐州市医疗纠纷人民调解组织受司法部门的业务指导，独立于卫生部门、医疗机构和保险公司之外，其主要职责是进行医疗纠纷的调查和有关资料的收集；配合保险公司，根据案件的评估和保险条款协商赔偿金额。

    南京市搭建“三个平台”，加大理赔资源配置力度。达到一定保费规模的医疗机构应允许保险公司派驻专职服务人员，充分运用信息化手段，实现理赔集中统一管理，将理赔服务客户满意度纳入考核体系中，建立统一的理赔流程，对接报案、立案、估损、核损等理赔各环节予以手续简化。近年来，共接待群众1.6万人次，受理纠纷3873件，调解成功3820件。

    苏州市在全省率先以市政府令的形式出台了《苏州市医患纠纷预防和处理办法》，将医患纠纷调处工作率先纳入了法制管理轨道。

    医疗责任保险是分散医疗风险和化解医疗纠纷的重要方法和手段，不仅能保障广大患者得到快速、有效的经济赔偿，也可使医院和医务人员加强自律，并使得医疗机构能从繁杂的医疗纠纷中解脱出来，用有限的医疗资源为新皇冠体育：患者提供优质服务。但记者在采访中也发现，该险种在推广中有一些问题亟待解决，比如，投保面不高、有的医院抱着侥幸心理吝惜这笔保费、医患“黑律师”和医闹“黄牛”挑起事端从中牟利等等。

    全国人大代表、江苏省苏北医院院长王静成呼吁，国家应将医疗责任保险作为法定保险，强制购买，这样有利于缓解医患矛盾。