□王伟平 成颖 本报特约记者 蒋志军

    自2012年7月起，浙江省富阳市政府实施城镇职工、城乡居民大病补充医疗保险，与承办保险公司签订《战略合作协议》，在合作开办大病补充医疗保险基础上，将合作服务延伸至城镇职工和城乡居民基本医疗保险及工伤、生育保险和养老人员生存调查等，取得了显著成效，受到富阳市政府有关部门及老百姓的好评。

    合作开办大病医保帮老百姓减负

    根据富阳市基本医保补偿水平和管理水平较高的实际情况，2013年，富阳建立了城镇职工、城乡居民大病补充医疗保险制度，实现了富阳67万人（其中外来人员2万余人）全覆盖。承办保险公司通过提供触点服务、调查服务、药店管理服务等，为社保管理拾遗补缺，其中多方位的调查服务和药店监管服务为公司系统内首创。

    “我儿子因患再生障碍性贫血病，共发生医疗费用145.3万元，符合医保报销范围的有122万元，实际报销102.2万元（其中基本医保报销17.7万元，大病补充医保报销84.5万元，报销率达83.8%），再加上政府医疗救助8万元，总补助达到110.2万元，要是没有大病保险，我家真不知道该怎么办。”富阳市大源镇李某的父亲说。

    李某只是受益的其中一员。据统计，从2013年1月至今年9月，富阳共有200余名参保人员享受1400余万元大病补充医保资金补助，大大减轻了患大病的经济负担。

    共同经办基本医保各方共赢

    富阳市政府在富阳社保中心（集就业、社保、救助、福利、慈善于一体）设立了“政保合作办公室”，现场协调政保合作工作。

    承办保险公司通过建立“一个中心、三支队伍”和“一个平台、三套系统”等，经办富阳城镇职工和城乡居民基本医疗保险及工伤、生育保险和养老人员生存调查等，使各方受益。

    “一个中心”即在富阳社保中心设立服务中心（共配置工作人员25人），下设主任室、综合科、调查科、药店管理科，并成立由有关医疗、药品专家组成的重大、疑难件会审委员会，负责所有基本医保、大病补充医保及工伤、生育保险报销件的初审等，协同社保部门做好相关监管工作。同时，在规模较大的5个定点医疗机构设立服务窗口。

    “三支队伍”即医院驻点服务团队、调查团队、药店监管团队。医院驻点服务团队负责对入院病人身份、就医情况特别是第三方责任的意外伤害、工伤案件进行核查，进行医保政策的宣传和咨询等。今年1月-9月，5家定点医院的驻点专管员共完成住院巡查3200余件，其中异常件1100余件，涉及金额1100余万元。调查团队对外伤病人、社保异地案件、工伤事故、养老金领取人员生存状况、定点零售药店违规行为等进行调查。今年1月-9月，累计完成调查案件近400件，其中异常件100余件，涉及金额170余万元。药店监管团队对所有116家定点零售药店进行实时视频监控，并结合上传购药信息和药店管理分析系统进行分析，重点分析反复刷卡、高额费用支出等现象，及时发现、制止违规行为。做好日常巡查、定期盘存工作，重点监管串换药品、空刷卡等违规行为。发现有违规行为的，及时反馈社保中心。

    “一个平台”即中间数据业务平台，具有数据传输交换功能，在保证双方系统安全及相对独立性的情况下，实现双方业务数据的共享交换。

    “三套系统”分别是综合调查系统，具有报销件初审、复核、结报审核、查询及医院驻点巡查、外勤调查情况登记等功能；医保定点药店监控分析系统，具有对所有定点零售药店进行实时视频监控及显示药店刷卡人次、个人刷卡频次、个人刷卡总额、单次刷卡金额等功能；医疗费用审核系统，具有对住院费用达到一定标准的案例进行逐单集中审核等功能。

    “保险公司经办基本医保等，解决了我们人员、技术力量不足等困难，使管理、服务更及时规范，老百姓更方便，医保从业人员及老百姓政策法规意识增强。另外，由于保险公司工作相对独立，属于第三方监管服务，避免了许多‘人情件’。”富阳社保中心主任方留军介绍说，今年1月-9月，保险公司协同社保部门共扣回定点零售药店违规用款80余万元；根据违规情节轻重，向60余家定点零售药店发放整改意见书，对近20家定点零售药店实行扣分处理，暂停10家定点零售药店资格。居民和城镇基本医保支出大幅下降，其中居民基本医保人均基金支出增长率由2012年的48%下降到2013年的4%；职工基本医保人均基金支出增长率由2012年的32%下降到2013年的-2%。

    “由于合作紧密，管理严格，我们公司也实现了保本微利。”太平洋寿险富阳支公司经理蒋书龙介绍说，保险公司在经办服务时，接触了大量数据，十分可贵，对这些数据进行分析，可研发出更适合老百姓的健康险产品，为不同层次的参保群众提供多层次的健康保险服务。通过经办服务，保险公司人员素质和业务能力得到大幅度提升，积累了发展多层次商业健康保险的经验。

    在省内外产生良好影响

    富阳政保合作办社保在省内外已小有名气。富阳就医取药、领取养老金的老百姓大都知道保险公司参与社保。“这样更公平公正，我们也更便捷，报销医疗费更加有保障了。”到富阳社保中心办理医疗费报销手续的张先生说出了大家的心声。

    富阳周边的桐庐、临安等县（市）纷纷学习富阳经验，桐庐县相关人员多次到富阳取经或邀请富阳市相关人员到当地传经送宝、培训人员，目前，桐庐城乡居民大病保险项目已启动，并准备在富阳模式上继承发展，走出特色之路。太平洋寿险总公司也在富阳召开现场会，在其系统内大力推广富阳经验。

    近日，浙江省副省长熊建平及副省长朱从玖分别在“富阳市推行大病保险政保合作工作实现多赢”的《浙江政务信息（专报）》上批示：“富阳市的大病保险，商业保险的参与很有借鉴作用。”“大病医疗保险在惠民生的同时，节约了大量的医疗费用和基金，体现了政府买服务、保险建机制的巨大潜力。”

    近一年来，中国保监会主席项俊波、纪委书记陈新权及副主席黄洪等领导先后到富阳调研和指导大病保险。浙江保监局负责人表示：“浙江大病保险在省委省政府大力支持和保监会正确领导下，起步早，基础好，敢于探索创新，努力发挥商业保险机构在服务、技术和精算方面的优势作用，得到了各级政府的认同，尤其是富阳大病保险项目在信息技术创新运用和量身打造服务方面探索出了一条特色之路。”

    “下一步，我们将与富阳市政府有关部门加强合作，进一步提升信息化等服务能力和水平，开展远程会诊服务，升级药店管理系统，使用智能化医疗费用审核系统，实现医疗费用报销与基本医保的一站式即时结报等。”蒋书龙表示。