探索新常态下商业健康保险的发展途径
——福建人保财险服务“新医改”的实践

□伍朝晖 王春年

2014年10月，国务院办公厅下发《新皇冠体育：加快发展商业健康保险的若干意见》，该《意见》是在我国深化医药卫生体制改革取得阶段性成效的基础上，由国家层面第一次专门针对商业健康保险出台的规范性文件，支持和鼓励保险公司参与新农合经办和大病保险业务。2015年5月6日，国务院常务会议决定开展购买商业健康保险给予个人所得税优惠的试点工作，用政府与市场的合力更好托举民生。国家对商业健康保险的发展由倡导、鼓励层面正式进入指引、执行层面，商业健康保险迎来了历史性的发展机遇和更加广阔的发展空间。

福建保险业服务医改的实践

1997年，为解决大额医疗费用问题，福建省厦门市作为福建首批经国务院批准的职工医疗保险制度改革试点地区，在全国率先实行由保险公司承办商业补充医疗保险。18年间，受医保政策变动以及承办公司的经营管理能力影响，福建保险业在政策性商业健康保险发展上历经积极参与、非理性竞争、谨慎介入再到理性回归的过程。作为最早参与商业健康险经营的主体之一，中国人保财险积极落实国家战略部署，履行社会保障和风险分散的管理职能，加快服务国家新医改途径与方式的探索步伐，在福建省各地陆续开展了城镇职工基本医疗大额费用商业补充保险、城乡居民大病保险、新农合委托经办以及新农合补充意外险等各类健康保险业务，年服务人群达1200万人。承担的医疗风险累积金额超过2万亿元。逐步探索出一条促进公众基本医疗服务均等化，构建商业保险“托底”参保群众医疗的道路，有效减少了“因病致贫”“因病返贫”现象，赢得了社会各界的广泛认可。

以人保财险泉州市分公司为例，在开办全市城镇职工基本医疗大额费用商业补充保险、开展居民大病保险和部分县市新农合委托经办服务的过程中，较好实现了政府、医疗机构、患者、乃至保险公司的“多赢”。

首先是提高医疗保障，切实减轻群众的负担。城镇职工基本医疗大额费用商业补充保险以及居民大病保险在原来基本医疗保险的基础上增加了20万元的保额，赔付比例最高达95%，每年支付大病赔款4500万元以上，极大减轻了看病群众的经济负担，缓解了因为无法支付看病费用而引起的社会矛盾。为了增强群众对国家商业健康险政策的知晓率，同时开展每月医保政策宣传进社区、每周下病房提供现场咨询、开通业务网站提供理赔进度查询等多层次服务举措。

其次是通过优化自身服务，提升群众满意度。与福建医科大学附属第二医院联合打造“急救优先、医院垫付、保险结算”理赔服务模式，并在全市范围内定点医疗机构实行“一站式”结算服务，参保病人在出院时实现大病保险赔款直接结算，免去了患者需要提供相关材料到保险公司申请理赔的手续，简化理赔环节，方便群众诊疗。同时由保险公司提供专业人员配合当地医保部门开展特殊门诊审批、医疗费用报销、社保卡发放等医疗保险日常经办的柜面性服务，时效性得到显著提高。

另外，实施严格的诊疗过程管理，维护医保基金的使用安全。探索诊疗过程全程监控，即事前监督住院合规性、事中跟踪诊疗合理性、事后审核费用标准性，强化对医疗服务质量的约束和监督，减少不合理医疗费用支出，缓解医疗费用的过快上涨，间接减轻参保患者的医疗费用负担。通过巡查患者的就医或购药情况，有效预防“小病大养、冒名顶替、挂床住院、分解收费、超标收费”等违规情况。如定点医院巡视稽核由每半年一次缩短到每周两次，转诊省级医院的人员能够在1周内及时跟踪到位，外伤人员能够在3天内确认原因，避免了骗保及责任外报销等情况的发生。仅2014下半年，人保财险泉州市公司就查获两起虚假外地就医骗保案件，涉案金额近40万元，挽回了政府医保基金20万元的损失。

新常态下商业健康保险发展的思路

支持商业健康保险发展已经成为加快保险业发展和推进新医改建设的“新常态”，面对难得的发展机遇，保险公司应更好地发挥社会“稳定器”和经济“助推器”的作用。

积极有效地承接政府职能转移，完善社会医疗保障体系。目前，福建厦门开展了城乡一体化居民大病保险，福州、泉州、龙岩等地开展了城镇居民大病保险等，大病保险除了能实现民众医疗“托底”的作用，还将为保险业发展提供更广阔的空间。前期，由于没有统一的指导意见，福建新农合服务在经办过程中逐渐形成了卫生部门自办、商业保险公司经办和人社部门代办的3种模式。《新皇冠体育：加快发展商业健康保险的若干意见》中提到“加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量”，从政策层面肯定了保险公司经办新农合的优势，也为保险公司开展职工基本医疗保险、居民基本医疗保险甚至民政救助医疗保险、工会互助医疗保险经办服务提供了政策依据。

提高新农合补充意外险市场的服务能力。我国是一个农业大国，农村的常住人口占总人口的一半以上，随着农村经济的持续发展和生活节奏的日益加快，意外伤害对农村居民的生命健康的影响也日趋加大。新农合人均筹资水平不断提高，补偿范围不断扩大，受益群体将逐年增加，受益面逐年提高。但根据现有的新农合补偿文件规定，仍存在补偿不充分的情况：一是村民因交通事故、工伤等“第三方”责任的外伤不纳入新农合基金补偿范围；二是意外身故如溺水、雷击等无法得到补助；三是外伤住院时误工费用不纳入新农合基金补偿；四是县级以上门诊不纳入新农合外伤基金补偿范围；五是医院级别越高，新农合基金报销比例也随之下降，个人负担越重。上述情况是现有的新农合政策无法覆盖的保障范围。截至2012年，福建新农合参合人数2449万人，如果按10元/人计算，全省新农合补充意外险市场存量达2.44亿元。

创新思路，建立多层次的商业健康保险保障体系。2014年，我国健康险保费规模为1587亿元。粗略计算，个人账户结余规模是健康险保费的两倍多，若能良好转化，对于健康保险的增量贡献将不容小觑。

2014年12月，福建省政府印发的《福建省人民政府新皇冠体育：加快发展现代保险服务业十二条措施的通知》，支持商业健康保险发展在原有政策的基础上增加了3项新的内容：一是探索研究城镇职工基本医疗保险个人账户结余资金部分用于购买个人商业医疗保险；二是积极探索新农合经办服务模式，研究探索新农合补充意外保险；三是支持商业健康保险信息系统与福建省居民健康信息系统进行必要的信息共享，提升保险服务质量和效率，节约医保基金不合理支出。《通知》提出的探索职工医保个人账户结余资金购买商业保险的思路，给商业健康保险的发展提供了更大的想象空间，而满足外来务工人员、医疗救助人员等特殊对象的保险需求的产品同样也有着广阔的市场前景。2015年1月，国务院医改领导小组将福建纳入全国医改试点省份；3月，福建省委、省政府印发实施《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》，标志着国家医改综合试点在闽正式启动实施，保险业有望在新一轮的医改试点、推动民生保障上做出新的贡献。