探索新常态下商业健康保险的发展途径
——福建人保财险服务“新医改”的实践

□伍朝晖 王春年

2014年10月，国务院办公厅下发《新皇冠体育：加快发展商业健康保险的若干意见》，该《意见》是在我国深化医药卫生体制改革取得阶段性成效的基础上，由国家层面第一次专门针对商业健康保险出台的规范性文件，支持和鼓励保险公司参与新农合经办和大病保险业务。2015年5月6日，国务院常务会议决定开展购买商业健康保险给予个人所得税优惠的试点工作，用政府与市场的合力更好托举民生。国家对商业健康保险的发展由倡导、鼓励层面正式进入指引、执行层面，商业健康保险迎来了历史性的发展机遇和更加广阔的发展空间。

福建保险业服务医改的实践

1997年，为解决大额医疗费用问题，福建省厦门市作为福建首批经国务院批准的职工医疗保险制度改革试点地区，在全国率先实行由保险公司承办商业补充医疗保险。18年间，受医保政策变动以及承办公司的经营管理能力影响，福建保险业在政策性商业健康保险发展上历经积极参与、非理性竞争、谨慎介入再到理性回归的过程。作为最早参与商业健康险经营的主体之一，中国人保财险积极落实国家战略部署，履行社会保障和风险分散的管理职能，加快服务国家新医改途径与方式的探索步伐，在福建省各地陆续开展了城镇职工基本医疗大额费用商业补充保险、城乡居民大病保险、新农合委托经办以及新农合补充意外险等各类健康保险业务，年服务人群达1200万人。承担的医疗风险累积金额超过2万亿元。逐步探索出一条促进公众基本医疗服务均等化，构建商业保险“托底”参保群众医疗的道路，有效减少了“因病致贫”“因病返贫”现象，赢得了社会各界的广泛认可。

以人保财险泉州市分公司为例，在开办全市城镇职工基本医疗大额费用商业补充保险、开展居民大病保险和部分县市新农合委托经办服务的过程中，较好实现了政府、医疗机构、患者、乃至保险公司的“多赢”。

首先是提高医疗保障，切实减轻群众的负担。城镇职工基本医疗大额费用商业补充保险以及居民大病保险在原来基本医疗保险的基础上增加了20万元的保额，赔付比例最高达95%，每年支付大病赔款4500万元以上，极大减轻了看病群众的经济负担，缓解了因为无法支付看病费用而引起的社会矛盾。为了增强群众对国家商业健康险政策的知晓率，同时开展每月医保政策宣传进社区、每周下病房提供现场咨询、开通业务网站提供理赔进度查询等多层次服务举措。

其次是通过优化自身服务，提升群众满意度。与福建医科大学附属第二医院联合打造“急救优先、医院垫付、保险结算”理赔服务模式，并在全市范围内定点医疗机构实行“一站式”结算服务，参保病人在出院时实现大病保险赔款直接结算，免去了患者需要提供相关材料到保险公司申请理赔的手续，简化理赔环节，方便群众诊疗。同时由保险公司提供专业人员配合当地医保部门开展特殊门诊审批、医疗费用报销、社保卡发放等医疗保险日常经办的柜面性服务，时效性得到显著提高。

另外，实施严格的诊疗过程管理，维护医保基金的使用安全。探索诊疗过程全程监控，即事前监督住院合规性、事中跟踪诊疗合理性、事后审核费用标准性，强化对医疗服务质量的约束和监督，减少不合理医疗费用支出，缓解医疗费用的过快上涨，间接减轻参保患者的医疗费用负担。通过巡查患者的就医或购药情况，有效预防“小病大养、冒名顶替、挂床住院、分解收费、超标收费&