提升时效 优化流程 降低成本

平安《医保数据交换规范》获深圳金融创新一等奖

福建保险网讯近日，2013年度深圳金融创新奖揭晓，由平安集团牵头实施、历经三年完成的《医保数据交换规范》从154个申报项目中脱颖而出，荣膺深圳市金融创新奖一等奖。2012年该项交换规范由保监会发布成为金融行业标准，实现了保险业与医疗行业之间信息的有效交换与共享，为商业健康保险未来的发展注入全新动力。

据介绍，该标准作为保险行业贯彻新医改的关键技术攻关项目，既借鉴了国际最先进的管理式医疗理念，更融汇本土业务特点，在立足商业保险业务管理发展需求的基础上，全面考虑与医疗机构和社保部门等相关标准的兼容性。按照综合、成套、协调的综合标准化原则和思路，以整体效益最佳为目标，创建我国首套医疗保险信息交换的标准体系，并充分引进国际国内最先进的标准化成果，自主创新建立了10个交易标准、3个术语标准、19个分类标准和2个单证标准，产品线全面且系统化，协调统一，实现了对医保的核保、诊疗预约、预授权、理赔、结算、对账、分析决策等全过程支撑。

平安人寿从2013年开始已将《医保数据交换规范》逐步应用于理赔业务中。自2013年3月起，由平安人寿牵头在厦门搭建的医保联网，已在10家平安定点医院上线。2013年全年共发起交易理赔案件数3343件，成功导入电子病历和临床诊断的案件数951件，占比28.5%。其中第四季度总发起交易案件数1305件，成功导入案件数473件，占比为36.3%，较年中时的13%，提升280%，有效推动了医疗险案件临床诊断、电子病历信息的自动导入，节省录入成本，大幅提升业务时效，节省录入成本，为客户带来实实在在的好处。此外医保信息的直接对接也大大提高保险公司风险管理能力，为平安人寿理赔营运分析提供了可靠的数据基础，并带动产品、系统设计优化。

依据ISO标准效益模型进行保守估算，实施本项目能降低90%理赔成本，提升理赔50%时效，提升自动化核保率、理赔率及调档率40%-80%，减低医疗欺诈、浪费、滥用发生率20%，提升垫付资金周转率50-80%。

未来，《医保数据交换规范》除进一步在缩短客户理赔时效、减少客户理赔成本、控制公司赔付风险方面发挥有益作用外,随着不断推广和深入实践，还将助力实现客户的健康管理，协助客户管理疾病的发生或发展，降低疾病概率和医疗支出，进而降低医疗保险赔付成本。同时，该规范还将有助于平安人寿与医院对接结算直接理赔举措的实施，从而为客户提供更加简单便捷、友善安心的服务体验。（肖萍 陈阳阳）