□本报记者 高嵩

    大病保险制度自开展以来一直受到中国保监会的高度重视，保监会主席项俊波多次强调保险业要重点抓好城乡居民大病保险工作，确保大病保险依法合规开展，最大程度提高保障水平，让利于民。

    自2015年1月起，上海市全面实施城乡居民大病保险制度，创新病种补偿方式，通过商业保险机构参与医疗全流程、严格执行“社区定向转诊”等制度，在提高重特大疾病保障水平的同时，探索管理型医疗道路，深度参与到上海新医改的整体进程之中。

    上海保监局局长裴光表示，上海保监局坚决贯彻保监会党委的决策部署，按照“保障水平更高、风险管控更强、营运成本更低、服务质量更优”的要求，积极争取上海市政府及相关部门的重视支持，推动大病保险制度在上海市全面铺开。

    创新病种补偿方式

    根据上海实际情况，大病保险制度不是采取先试点、后推广的做法，而是从一开始即在全市范围内全面推开，实行大病保险市级统筹。

    2014年6月底，《上海市城乡居民大病保险试行办法》正式印发，明确采取向商业保险机构购买服务的方式，在上海全面推进大病保险制度。根据该办法，凡参加上海城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的人员，今后在基本医疗保险政策范围内个人自负的费用可由大病保险报销50%，报销金额上不封顶。与我国大病保险制度普遍采用的费用补偿方式不同，上海城镇居民大病保险以重症尿毒症透析治疗、肾移植抗排异治疗、恶性肿瘤治疗、部分精神病病种治疗等四类上海职工医保的门诊大病病种为突破点，实行病种补偿。上述四类病种只是起步，随着医药卫生体制改革不断深入，上海大病保险覆盖的病种将不断拓展。

    参与医疗管理全流程

    据介绍，上海新农合大病保险充分发挥了商业保险机构专业优势，从重事后理赔向重事前管理转变，加强医疗流程、资金使用效用和医疗质量管理，助力规范医疗全过程。具体而言，在大病报销范围的病人就诊时，商业保险公司会在病人进行初步检查后，在充分尊重医生治疗决定权基础上，为患者出具一份第三方医疗告知单，确保患者的知情权，减少医患双方信息不对称。此外，商业保险机构还将贵重药品、高值耗材、医保目录外诊疗项目和药品等纳入管理范围，对其必要性、手术指征、临床路径及价格等实行使用前书面告知和审核备案。

    鉴于医疗管理是一项系统工程，环节多、流程复杂、信息化要求高，目前各中标公司都投入大量人力、物力积极做好相关准备工作。中国人寿上海市分公司团体业务部负责人张翼飞说，目前该公司正借助总公司资源优势，按照医疗告知制度的需求，建立医疗专家队伍。平安养老上海分公司相关负责人也表示，目前按照大病保险主管部门的规划和标书的要求，该公司在人员补充、网点铺设、系统建设等各方面的准备已经进入收尾阶段。

   “定向转诊”服务新医改

    在上海大病保险的制度设计中，如何更好地服务上海新医改也被考虑其中。根据《上海市城乡居民大病保险试行办法》，凡是在上海患上述四类大病保险的参保人员因病情需要转诊治疗的，须在社区卫生服务中心办理转诊手续后，再到二、三级定点医疗机构就医。

    上海市副市长翁铁慧此前表示，上海将探索城乡居民大病保险与家庭医生制度有效衔接，由家庭医生对签约居民实施医疗费用管理。通过机制转换来引导卫生资源合理分配，助推构建一、二、三级医疗机构分工合理、协作密切的医疗卫生服务体系。

    “我们要确保大病保险执行不变形，确保人民群众受益不打折。”裴光表示，下一步，上海保监局将进一步完善上海大病保险方案，包括逐步扩大病种范围，提高重特大疾病的保障水平；推动大病保险从理赔型向管理型转变，加强与医保、卫生管理部门合作，提高风险管控能力；提高医疗保障制度运行成本效率；优化服务流程，创新服务手段，提高广大群众的满意度等。