【摘  要】：在国务院提出新皇冠体育：“鼓励有条件的地区创新经办服务模式，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务”精神的指导下。为商业保险公司参与社会医疗保障体系工作明确了方向。为了进一步推动城乡居民医保制度的保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。几年来，商业保险公司参与社会医疗保险服务中发挥的积极作用和成效。但尚存在一些有待提升的问题，本文拟以福建省泉州市为例，分析总结前阶段多种模式开展的经验和不足，并提出对商业保险公司在医保经办领域的发展思路。

国务院于2016年1月印发《新皇冠体育：整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》）明确提出：“鼓励有条件的地区创新经办服务模式，以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务。”以推动城乡居民医保制度的保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。《意见》还明确提出，要坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。充分发挥市场机制作用，调动社会力量参与基本医保经办服务。从政策上正式引导商业保险公司参与医保经办服务。

由于商业保险公司拥有良好的精算技术、专业的服务团队和丰富的风险管理能力等方面的优势，多年来承办新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）服务过程中累积了大量的经验，在未来的基本医保经办业务中能发挥出日益重要的作用。

一、医保经办的前期探索

福建省保险业从1997年开始响应国家号召，积极争取政府及相关部门的支持与配合，积极探索以不同的形式参与到社会医疗保障体系建设中。2001年在全省各地全面开展了城镇职工基本医疗大额费用商业补充保险，福建也由此成为全国惟一由保险公司全省商业化承办该业务的省份。2003年我国推出 “新农合”制度，即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。商业保险公司从2005年开始在福建省内的福州、泉州、三明、漳州、南平的部分县（市）探索委托经办新农合业务。截止2016年度，以人保财险为例，在福建省内先后经办了石狮市、永春县、安溪县、福鼎市、平潭县及莆田市，当年度服务人群529.34万人，托管基金26.81亿元，全年累计补偿人次172.99万人，实际补偿金额20.45亿元。在健全社会保障体系，优化医保服务质量、规范定点机构医保管理、促进医、保、患三方和谐相处方面都取得良好的作用，得到社会各界的广泛好评。

二、经办服务的类型

在城乡居民医保一体化政策落地前，福建泉州市新农合基金实行县级统筹，在十余年的业务开展过程中，逐渐形成了四种模式的经办方式，具有研究意义：

第一种模式：由卫生部门所属新农合管理中心经办。在其他省份较为常见，2012年以前的安溪县即为此类经办方式。该模式有利于发挥卫生部门的行政职能作用，规范医疗机构行为和控制医疗费用，但“管、办”没有分离，经办机构是“裁判员”也是“运动员”，发现违规情况时处理方式容易出现“高举低落”的情况。

第二种模式：由卫生部门委托人社所属的医保中心经办。如泉州市洛江区，管理职能归属卫生，经办职能由医保中心负责，这样能够利用现有医保中心力量, 节省管理成本，但管办归属两个职能部门，在协调方面，管理思路和工作方式存在不同步的情况。

第三种模式：由人社部门所属中心直接管理及经办，卫生部门不介入。如南安市，由于要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。在人员编制、工作经费上都面临压力，在政策宣传、意外调查、医院现场服务等工作无法全面得到实施。

第四种模式：由卫生部门委托商业保险公司经办。主要有泉州市所辖的泉港区、晋江市、石狮市、永春县、德化县以及2012年由卫生部门经办转为商业保险公司经办的安溪县。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富, 用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费, 需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。采取委托保险公司进行基金管理和审核报销,卫生、财政部门进行监管的做法,探索形成了“管办分离”的模式。

以上四种模式在全国各地均有存在，评价和成效均为不一，商业保险经办从最初的质疑逐渐形成一套完整的运行模式，也得到各界专家的认可。国家政府决策层在2012年总结全国各地多年的经办经验的基础上，下发了《新皇冠体育：商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发[2012]27号），肯定商业保险公司在参与新农合经办服务在医药卫生体制改革和医疗保障体系建设中发挥了重要的作用。这是我国政府在职能转型过程过中具有重要意义，有利于改善公共服务质量和效率，对促进商业保险公司健康险业务的发展也起到推动的作用。

三、基金委托商业化主要做法及成效

（一）运作模式

在福建省泉州市开展的新农合经办服务商业保险公司有人保财险（3个县）、中国人寿（2个县）和太平洋寿险（1个县），主要采取“政府组织引导，职能部门监督管理，保险公司承办具体业务，定点医疗机构提供服务”的“筹、监、管”相分离的运行模式。

首先成立新农合管理委员会，下设新农合管理中心，管理中心挂靠卫生局，并独立安排运作经费以及行使对保险公司、新农合服务中心和定点医疗机构的监督管理及对医疗机构的考核职能。同时，由保险公司设立服务中心，负责对到参合人所发生医疗费用的审核、补偿，并在辖区内各个定点医院设立“新农合住院补偿专用窗口”，由保险公司派驻专管员现场接受咨询和实时开展各项服务。

政府相关部门与商业保险公司签订经办服务协议，明确权利义务关系，保险公司在委托经办新农合过程中不承担经营风险，新农合基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。

（二）主要举措

1、明确职责区分

主要是监督管理与经办分离、基金筹集与支付分离。当地新农合管理中心负责政策调研制定、基金管理、服务监督等工作等；商业保险公司设立的新农合服务中心负责政策宣传、参合信息录入以及补偿登记、日常巡查、稽核调查、费用审核、补偿支付、基金运行分析等。

2、整合充实队伍

保险公司成立服务中心实行双重管理。设立医疗审核岗、巡查岗、数据岗、财务岗、综合岗，并建立专管员队伍，扩大稽核调查、费用审核队伍，为经办服务工作提供有力支持。

3、加强过程管理

采取日常稽核和网上稽查相结合的方式，严格身份甄别、责任认定工作，重点稽核定点医疗机构在“合理检查、合理住院、合理治疗、合理用药、合理收费”等方面的成效，有针对性地向主管部门提出加强医疗机构管理，规范诊疗行为的建议和措施，控制医药费用不合理增长，确保基金安全。

4、提升服务水平

商业保险机构充分发挥专业优势，强化服务意识，提升服务水平，推行“一次性告知”、“限时办结”“一站式即时结算”等服务制度，提高服务质量和效果，切实提高市外就医及大病报销时效，最大程度方便群众。

5、强化绩效考核

为充分激励和考核保险公司认真履行新农合经办服务及基金风险管控的职责，通过签订协议约定考核指标以及设立奖惩机制，实现风险共担。

（三）主要成效

引入商业保险公司参与医保经办服务，符合现有政策导向，实现了政府、参保群众、保险公司“三赢”。

一是改革政府公共服务提供方式，创新社会事业管理形式。政府将主要精力放在医保政策业务宏观调控、指导、监督，具体事项交由保险公司经办，大大降低了政府的管理成本，相应提高管理效率。

二是提升服务水平，提高医保服务群众能力。保险公司通过内部管理及外部监督机制的建立，对内实行组建医疗专业队伍、人员竞争上岗、定期业务考核、过错责任追究等制度，充分调动工作团队积极性，提高工作责任心，保持了业务的稳定运行；对外不断强化服务意识，优化服务流程，实施“一次性告知”、“一站式即时结算”、“限时办结”等制度，提高服务时效，参保人得到及时的补偿及优质的服务。

三是引进专业风险管理，提高医保经办精细化管理水平。发挥保险公司的服务理念和精算技术等优势，可协助政府主管部门完善基本医保补偿和调整方案，从而提升群众对政策的满意度；发挥保险公司完善的机构网络及专业的调查队伍，能够充分发挥风险管理专业优势，对诊疗过程进行稽核调查及医疗费用审核管理，公平、公正的执行政府规定的各项医保政策，减少外界因素干扰，基金接受业务主管部门和经办保险公司的双重监督，确保了基金的使用安全。

四、商业保险公司在新农合经办过程中存在的问题

商业保险公司由于自身的定位和职能问题，在以往的“新农合”经办过程中存在一些问题，制约着商业保险公司服务能力提升与业务技能创新。

一是缺少政策支持，保险公司在风险监督过程中定位尴尬。一方面商业保险公司仅与当地政府签订协议，没有与各定点医疗机构签订服务协议，诊疗过程监管中没有行政执法权；另一方面与被保险没有直接的协议约定，在基金征缴、信息采集、赔款发放等权利义务方面存在一定的政策风险。

二是部分地方政府投入不足，管理费不能足额到位的情况，服务缺失。在福建泉州几个县市区，经办费用从几十万至三百多万不等，经办费用的多寡直接关系着服务质量的高低。驻点医院人员、查勘设备、医疗稽核软件的配备都需要资金来保证。一些县（市、区）政府财政资金投入不足，导致保险公司连年处于亏损状态，服务质量仅能满足日常的补偿工作，无法开展驻点服务、医疗巡查等基金监管工作。

三是部分地方政府部门存在抵触情绪。其表现在卫生或人社部门经办的新农合或医保，能够给当地职能部门带来一定的编制，若交给保险公司经办，会有人员分流、编制减少、权力下降等情况，“既得利益者”会因此受损，故大多采取抵触、拖延、搁浅或各种理由等方式阻扰或拒绝商业保险公司的介入。

四是基金县级统筹弊端较突出。截止目前，泉州市的城乡居民医保一体化尚未落地，职工和居民医保实行市级统筹，新农合仍实行县级统筹，数家保险公司经办各县的新农合，存在着异地就医监管困难、基金无法调剂容易产生亏损、各县（市、区）政策不一致难以体现补偿的公平性等弊端，影响了参保人员的合理权益。

五、商业保险公司在医保经办领域的发展思路

商业保险公司在医保经办领域探索过程中，一方面企业品牌形象得到了有效的提升，无形中推动了分散型业务的发展；另一方面加强了与当地政府的合作关系，为其他政策性险种的拓展奠定了良好的基础。在国家大方针政策的指引下，保险公司应着重做好以下几个方面的工作：

（一）维护基金安全

基金的使用安全是医保经办服务持续稳定开展的根本。保险公司应发挥专业优势、信息优势以及网点优势在医疗巡查、稽核系统上线以及异地查勘等方面做好各项工作，逐渐转型为管理式医疗，加强与地方政府、财政、卫生部门及医疗机构之间的通力合作，规范保险公司参与到医保经办业务的运行程序和监督机制，加大对基金使用过程的监管力度，切实有效防止基金不必要的流失。

（二）增强保险意识

保险公司在医保经办过程中，通过新农合为媒介，设立农村网点，提供保险咨询、理赔、服务以及政策宣传等服务，向广大农民全方位普及保险知识，增强保险意识，提高保险密度和深度。

（三）提高保障范围

在新农合经办的基础上，通过自愿或统保原则，开展新农合补充意外险；引导当地政府出资开展精准扶贫补充医疗保险；在农村小额贷款保证保险、农房叠加保险、务工人员意外保险、政府救助保险、长期护理保险等方面为广大参保人提供多维度的保险产品，保险公司通过“以险养险”，弥补财政拨付的经办费用不足导致经营出现的亏损。

（四）创新管理模式。

有效发挥社会保险与商业保险合作这一全新的平台优势，推进医疗保险从传统的支付保障向健康保障与服务保障并重转型，保险公司积极开发“保基本”即在确保人人享有基本医疗卫生服务，切实保证实现人人享有基本医疗卫生服务，之外多样化的医疗保险惠民政策和惠民项目，创新健康管理服务和慢病管理制度，发挥保险公司的资源优势，在就医指导、专家预约挂号、互联网远程会诊、异地结算、双向转诊、疾控预防等方面让广大参保人员享受到更加优质的服务。

国家对商业保险公司参与基本医保保险领域的要求不仅局限于现有的经办服务,目的在于发挥商业保险公司的专业优势、服务效率以及产品研发能力，在诊疗行为的事前、事中及事后的综合性健康保障管理方面进行全方位的深入探索,提升参保人员健康水平,减少发病率,延缓和减少医保基金未来的缺口。在未来，相信商业保险公司在社会医疗保障体系建设过程中，在“健康中国2030”的道路上能够越走越远，越走越宽。

参考文献：

①段赵清.中国农村社会保险制度研究〔J〕. 经济研究导刊，2013（03）

②孙蓓.浅谈如何有效实现社会保险和商业保险的融合发展〔J〕. 河北金融，2011（07）